
图片
之前,探讨了“病脉证”三位一体的诊病思维模式,学经方总抓不住重点?张仲景的“病-脉-证”辨诊体系,也许是真正的通关秘籍保持“病脉证”思维,“道理法”下运用“方药”,免得既留遗憾又落口舌
在“病脉证并治”的辨诊体系中,应首先确立“病”的层面,例如,首要任务是辨别是否为太阳病。在完成此基础病机定位后,再进一步深入分析其具体的“脉”与“证”,从而制定治则方药(脉证并治)。此外,在诊疗过程中,还需依据“脉”“证”的具体表现来反溯和校验最初对“病”的层面的判断是否正确,以此实“病”、“脉”、“证”三者合参,一体同辨。
辨诊追求的是一种更高更好的临床确定性。这种确定性并非来自对单个症状的机械对应,而是源于“病”、“脉”、“证”三者构成的稳固三角关系。这个三角框架能动态运转,并能自我校验,从而显著提升辨治的精准度。
解读“病脉证”辨诊:
先辨“病”——战略定位:确定疾病的基本矛盾层面(如太阳、太阴)。这是战略方向,是“战场”的选择。
再辨“脉证”——战术侦察:在“病”的框架下,通过脉象和症状,精细诊断病机的具体状态(寒热虚实、传变趋势)。这是“敌我态势”的分析。
终以“反推”——闭环校验:用“脉”与“证”的客观表现,反向验证最初对“病”的判断是否正确。三者必须高度统一,若出现矛盾,则意味着诊断有误,必须重新审视。
跳过“辨病”直接追求“脉证对应”,如同只见树木不见森林。而让三者形成闭环,是实现“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的钥匙。举两个例子,以求上述表达之具象化。
️ 一、实战推演一:如何确定“太阳病”及其校验第一步:辨病~定战略(这是“太阳”战场吗?)
——核心问题:病邪仍在人体肌表层面吗?
——战略提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”
——操作心法:
问诊抓纲:“恶寒”是铁证。需鉴别“恶寒”(内在冷感)与“恶风”(怕风吹)。
切诊察势:“脉浮”是标志。代表气血奋起抗邪于表。
初步断定:若见 “恶寒 + 脉浮”,即可初步定为“太阳病”,战场在表。
第二步:辨脉证~定战术(这是哪类太阳病?虚实如何?)
在“太阳病”大框架下,进行精细分化:
分型(择主方):——
太阳中风(桂枝汤证):恶风、汗出、脉浮缓。病机是“营卫不和,卫强营弱”。战术为“调和营卫”。——
太阳伤寒(麻黄汤证):恶寒、无汗、身痛、脉浮紧。病机是“寒邪束表,腠理闭塞”。战术为“发汗解表”。定量(察细节):
——脉的力度:脉浮有力,正气足,可放手攻邪;脉浮弱无力,正气虚,攻邪需佐以扶正(如桂枝汤加附子)。
——脉之的兼象(关键!):
太阳病,脉若静(不变)者: 为不传经,病仍在太阳。
太阳病,脉数急者: 为欲传经,病邪可能正在向阳明、少阳发展。
脉反沉细/微细:这是重要警示!揭露患者平素身体少阴阳虚。此时非纯太阳病,实为“太阳少阴合病”,治法须变为表里同治(如麻黄附子细辛汤)。误用汗法易致亡阳。
第三步:反推校验~形成闭环(战场定对了吗?)
开出方药后,必须进行终极校验:
——校验性问题:“我所用药的方证病机,是否完全契合'太阳系统’的失调?”
——正面案例(桂枝汤):其“营卫不和”的病机,正是体表能量分布失调的体现,与“太阳病”战略定义完美统一。
——反面案例(误治反思):患者症似“太阳伤寒”(恶寒、无汗),但脉“沉细无力”。若忽略此脉,误断为纯太阳病而发汗,则属重大失误。脉象在此充当了“一票否决”的角色,迫使我们必须将诊断修正为“太阳少阴合病”。重新校正最初的辨“病”。达到动态平衡的稳定性,思维闭环减少犯错。
二、实战推演二:如何确定“太阴病”及其校验太阴病的辨证,“脉象”的权重极高,常是识破假象、避免误治的关键。
第一步:辨病~定战略(这是“太阴”系统崩溃吗?)
——核心问题:病变的核心是脾系统运化功能失职吗?
——战略提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”
——操作心法:
“口不渴”是鉴别关键,区别于阳明病的“大渴引饮”。
问诊抓纲:紧盯 “纳差(食不下)、便溏(自利)、口不渴”三大基础证。
切诊察本:脉缓、弱、濡、或虚大无力,是里虚的确凿证据。
高度怀疑:若见 “纳差+便溏+口不渴+脉弱”,即可高度怀疑为“太阴病”,病位在里,病性属虚。
第二步:辨脉证~定战术(运化失调在何处?程度多深?)
太阴病症状常有迷惑性,需脉证合参破局:
分型(择主方)与破迷:
——
虚寒下利(理中汤证):腹满、吐、利、腹痛,一派寒象。病机直指脾阳虚衰。
津亏假热(小建中汤证):手足烦热、咽干,似热象。陷阱在于,其本质是脾虚生津不足,脉必虚,绝非实火。
——
虚性便秘(白术枳实蜜煎汤证):便秘、腹胀,看似阳明腑实。其实可能是最大陷阱!其本质是脾虚推动无力(“脾气不转”),脉必沉弱,绝不可用大黄、芒硝等承气汤攻下。定量(脉象定乾坤):
脉虚大无力:是“太阴虚劳”,需甘温除热(黄芪建中汤)。
脉沉迟:里寒深重,需附子理中汤。
脉细涩:气津两亏,建中需加养血之品。
第三步:反推校验~形成闭环(本质是虚寒吗?)
校验性问题:这个看似热象的“证”,其脉象支持里实热吗?
正面案例(小建中汤):其“手足烦热”源于脾虚津亏,脉象“虚劳”是本质属虚的铁证,与“太阴病”定义统一。
反面案例(误治反思):患者“午后发热、口渴、便秘”,若只观其证,易误判为阳明病。但若切其脉濡软无力,则立刻否定阳明实热,揭露其“太阴系统运化不力,虚热外浮”的本质。此处,脉象起到了“一票肯定”太阴病虚寒本质的决定性作用。
三、让“辨证三角”稳固运转“病-脉-证”三位一体的辨诊体系,在于构建一个动态且能自我修正的临床思维。“病”决定了战略方向,“脉证”提供了战术细节,而最终的“反推校验”是确保思维严谨性的安全锁。
同学者应常怀此问:我当前的“脉”与“证”,是否真的支持我最初所定的“病”?
通过不断进行这种三角关系的脑海内部校验,我们便能最大程度地避免“辨错病”的层面,从而争取能在复杂的病情中始终保持清晰、稳定和精准的判断。
今天这份整理,其实也是自己对辨别“病脉证”长期思考和实践,所产生的反问,我如果把第一关“病”辨错了,该如何-该怎么办?过程中有什么办法可以尽可能避免这种错辨的发生?
此文既是自己的反思,也是更进一步的促进,希望能帮助您更好地内化和运用这“病脉证”三位一体的辨诊体系,能够以不变应万变,做到“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
附记: 本号学习《伤寒杂病论》的日常整理笔记,谈不上“教学”,且我自己一直在学习的路上,未知山巅在何处,只知自己选了一条仲景医圣《伤寒杂病论》的路,沿着文脉一路攀登,走走停停歇歇,过程中偶有感受,既不能教小白入门,也不可能每篇文章视野清晰全面,多有不足,一笑了之,这个号的记录,纯属自我学习反观自己成长过程的镜子,回头看看,曾经那些文字多是幼稚,所以读者看到哪篇有点意思,也别太当真,毕竟只是纸上谈兵,如果有攀登这座《伤寒杂病论》的同路人,可以把我输出的当做路边一根牵引绳,有无皆不影响自己的前行,偶尔以这根绳搭把手也千万要记住,这根绳子并不牢靠。前期文章:
咳嗽自查自愈指南:听懂身体的求救声(给想用《伤寒杂病论》理法方药解决问题的朋友)
恢复太阴的“运化”功能,是治愈大多数现代慢性病的根本之道
一气周流层层化生——《伤寒杂病论》中的“气血精津液”
学经方总抓不住重点?张仲景的“病-脉-证”辨诊体系,也许是真正的通关秘籍
仲景的辨证维度:合病、并病、直中、传经、坏病,构建外感病的动态模型
保持“病脉证”思维,“道理法”下运用“方药”,免得既留遗憾又落口舌
脏腑如国,六经为防:《伤寒杂病论》中六经与脏腑的协同之道
通话《伤寒杂病论》——太阳少阳太阴少阴等“六经”都是些啥?和六气有什么关系?
人体宇宙模型——《伤寒杂病论》中的“表里内外”
太阴生“阴”,少阴生“阳”:《伤寒杂病论》里两大关键系统
杏林误案
杏林误案——太阳病误汗致虚&适不适合阳旦汤的使用?
杏林误案2——风湿误汗致痉
本草拾贝
炙甘草——这位“国老”,何以为“炙”?
白术——健脾燥湿,古今呼应
合集订阅: #天地人象脉 #伤寒杂病论 #病脉证探案 #药解百忧 #千方夜谈 本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报。正规配资平台开户提示:文章来自网络,不代表本站观点。